Желтуха это желтая пигментация кожи и слизистых оболочек, обусловленная повышенным уровнем билирубина в крови (более 2 мг/дл).
При распаде «старых» эритроцитов 80% билирубина образуется в селезенке, печени, костном мозге, а 20% поступает из других источников. Несвязанный билирубин в комплексе с альбумином поступает с кровью в печень, где он соединяется в основном с глюкуроновой кислотой. Через желчные пути связанный билирубин попадает в кишечник и там под воздействием микрофлоры превращается в уробилиноген.
В зависимости от причины гипербилирубинемии выделяют три вида желтухи.
- Предпеченочная (надпеченочная) желтуха: развивается из-за повышенной продукции билирубина, главной причиной которой является гемолиз. К гемолизу также могут привести ДВС-синдром, оксидативный стресс, аутоиммунные болезни (системная красная волчанка), инфекции (лейкоз кошек, кровяные паразиты, эрлихиоз, лептоспироз).
- Печеночная желтуха: возникает в результате нарушения захвата, связывания или секреции билирубина печенью. Она бывает при шоке, ДВС-синдроме, инфекции, новообразованиях, холангите, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатозах, некрозе печени, инфильтративных болезнях, употреблении гепатотоксичных препаратов (противосудорожные, парацетамол, андрогены).
- Постпеченочную (механическую, обтурационную) желтуху: вызывает нарушение оттока желчи по внутри и внепеченочным желчным протокам. Она чаще возникает при холангите, новообразованиях, камнях и рубцовом стенозе желчных путей, панкреатите.
Гипербилирубинемия сама по себе может провоцировать застой желчи, повреждение печеночных клеток и эпителия почечных канальцев из-за образования билирубиновых цилиндров, причем билирубинурия обычно предшествует гипербилирубинемии. Редким осложнением является билирубиновая энцефалопатия.
К предрасполагающим факторам относятся ожирение (ведет к панкреатиту у собак, жировому гепатозу у кошек), порода животных (суки доберманов-пинчеров предрасположены к хроническому активному гепатиту, бедлингтон-терьеры, уэст-хайленд-уайт-терьеры и кокер-спаниели — к интоксикации медью, а цвергшнауцеры — к рецидивирующему панкреатиту и сдавлению извне желчных путей), а также применение некоторых медикаментов.
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе можно выявить сонливость, анорексию, нарушение поведения, слабость, одышку, рвоту, недавнее переливание крови. При физикальном обследовании определяют бледность слизистых оболочек, асцит, похудение, увеличение печени и периферических лимфатических узлов, боль в животе, мелену.
Дифференциальная диагностика. Для предпеченочной желтухи характерны острое начало, бледность слизистых оболочек, небольшая желтушность, слабость, легочные осложнения (тахипноэ, одышка). Иногда выслушиваются сердечные шумы.
Печеночную желтуху можно подозревать при средней выраженности желтушной оценки, гепатомегалии, асците, полиурии, жажде, при нарушениях поведения, отсутствии бледности слизистых оболочек. Важно также учитывать предрасположенность к болезням печени. Обострения панкреатита, желтушность, боль в животе, объемное образование в брюшной полости и отсутствие бледности слизистых оболочек указывают на возможность постпеченочной желтухи.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Липемия ложно повышает уровень общего билирубина.
Тяжелая анемия (чаще регенераторная), сфероцитоз, нормальный или незначительно повышенный уровень ACT и ЩФ, нормальный или высокий уровень азота мочевины, билирубинурия свидетельствуют о предпеченочной желтухе.
Печеночную желтуху сопровождают легкая арегенераторная анемия, низкий общий белок, повышенный уровень АЛТ и ЩФ, нормальные или сниженные уровни альбумина, азота мочевины, глюкозы, холестерина крови и уробилиногена мочи, сниженная плотность мочи и высокая билирубинурия.
О постпеченочной желтухе свидетельствуют легкая гипопластическая анемия, слегка повышенный уровень АЛТ, довольно высокий уровень ЩФ, нормальный или пониженный уробилиноген мочи и билирубинурия.
Дополнительно при подозрении на предпеченочную желтуху можно провести солевую агглютинацию эритроцитов, прямую реакцию Кумбса, исследование мазков крови на паразиты, определить осмотическую резистентность эритроцитов, титр антинуклеарных антител.
При печеночной желтухе показаны серологические исследования, цель которых — обнаружить возбудителей инфекционных болезней. Рентгенография брюшной полости помогает обнаружить гепатомегалию, асцит, камни желчных путей и поджелудочной железы, металлические инородные тела (могут вызывать гемолиз).
Рентгенография грудной клетки выполняется при подозрении на новообразования печени с целью выявить метастазы.
УЗИ органов брюшной полости помогает отличить внепеченочную обструкцию желчных путей от внутрипеченочной, обнаружить поражение паренхимы.
