Идиопатический цистит кошек (FIC, интерстициальный цистит, синдром Пандоры) – неинфекционное воспалительное заболевание мочевого пузыря кошек проявляющееся симптомами урологического синдрома кошек (FLUTD).
Согласно некоторым исследованиям, до 64% случаев FLUTD вызваны идиопатическим циститом.
Этиология и патогенез
Точный механизм развития этого состояния неизвестен. В разное время выдвигались различные теории возникновения идиопатического цистита кошек, включая вирусную.
На данный момент известно, что идиопатический цистит кошек – это мультифакторное состояние, возникающее в результате изменений в нервной системе кошек, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, в самом мочевом пузыре и провоцируемое стрессовыми факторами (физическими, эмоциональными) окружающей среды.
Симпатическая часть вегетативной нервной системы контролирует реакцию организма на воздействие физического и эмоционального стресса. Она постоянно находится на определенном уровне активности. Ее активизация приводит к высвобождению адреналина, учащению сердечного ритма, у людей - потоотделению во время стресса. Эти реакции полезны в течение короткого времени, которое требуется для эффективного ответа на провоцирующий фактор и борьбу. Длительная активность симпатической части нервной системы для организма вредна, не дает включиться работе парасимпатической части нервной системы (реакции релаксации) и вернуться организму в состояние гомеостаза. С чрезмерной активностью этой части нервной системы связаны некоторые другие болезни, например, синдром раздраженного кишечника у людей.
У кошек с FIC повышен ответ на стрессовые раздражители и изменения в окружающей среде, что может быть предпосылкой к развитию болезни. Эти животные часто имеют повышенную чувствительность к звуковым раздражителям в сравнении со здоровыми.
В работе нервной и эндокринной системы кошек с идиопатическим циститом находят много различных отклонений.
Например, у кошек с FIC отмечается повышенная иммунореактивность тироксин-гидроксилазы (фермент синтеза катехоламинов) в стволе головного мозга и гипоталамусе. Это усиливает исходящий импульс симпатической нервной системы. И, как следствие, может привести к изменению проницаемости эпителиальной выстилки мочевого пузыря, повышению сенсорной активности С-белка и усилению локального нейрогенного воспаления.
Концентрация нейротрансмиттера субстанции Р также может быть повышена у этих пациентов.
У кошек с идиопатическим циститом находят более высокий уровень кортикотропин-высвобождающего фактора в спинномозговой жидкости в сравнении со здоровыми кошками. Этот пептид регулирует выработку АКТГ, бета-эндорфина, играет роль в развитии депрессивных состояний.
Кошки с синдромом Пандоры имеют изменения в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Импульс симпатической нервной системы идущий от ЦНС в мочевой пузырь у здоровых животных должен притупляться кортизолом. У кошек с идиопатическим циститом этого не происходит, т.к. уровень кортизола снижен.
В ответ на стимуляцию АКТГ кошки с FIC часто показывают значительно сниженный кортизоловый ответ в сравнении со здоровыми кошками.
У больных кошек могут быть уменьшены надпочечники (без гистопатологических изменений). При этом уровень катехоламинов у таких животных часто бывает повышен.
В стенке мочевого пузыря кошек с идиопатическим циститом также происходит ряд изменений.
В первую очередь это дефекты эпителиальной выстилки мочевого пузыря и/или защитного слоя глюкозаминогликанов (ГАГ). Это приводит к тому, что компоненты мочи могут оказывать большее раздражающее воздействие на афферентные рецепторы в стенке мочевого пузыря. К тому же, возникает местное воспаление. Как следствие, в головной мозг поступает больше сигналов о боли.
Выявлено, что у кошек с идиопатическим циститом афферентные нейроны в стенке мочевого пузыря легче возбуждаются в ответ на раздражающие стимулы, чем у здоровых кошек.
Гистопатологические изменения в стенке мочевого пузыря больных кошек включают в себя отек подслизистого слоя, поврежденный эпителиальный слой, кровоизлияния в подслизистый слой, расширение сосудов в подслизистом слое, инфильтрацию мастоцитами.
Фактор трилистника 2 (trefoil factor 2) – белок, который может участвовать в иммунном ответе и восстановлении эпителиального слоя. Кошки с идиопатическим циститом имеют сниженное количество этого белка в сравнении со здоровыми кошками. Возможно, это приводит к еще большей уязвимости эпителиального слоя мочевого пузыря и воспалению.
Кошки с идиопатическим циститом также имеют сниженную выработку глюкозаминогликанов. На данный момент не ясно, является ли снижение фактора трилистника 2 и ГАГ причиной или следствием болезни.
В данный момент нет ни одного известного инфекционного агента, который мог бы быть ассоциирован с идиопатическим циститом кошек. Связь между этим состоянием и присутствием микоплазм, герпес-вируса, калицивируса не установлена.
Кошки с FIC часто содержатся с несколькими другими кошками, меньше реализуют охотничьи инстинкты, менее активны и не имеют выгула. Они более чувствительны к внезапным переменам. В одном из статистических исследований наибольшее число кошек проявило симптомы идиопатического цистита после переезда в новый дом.
Ожирение у кошек приводит к более высокому риску развития идиопатического цистита. Также ожирение само по себе может быть следствием эмоционального угнетения кошки.
Владельцы таких кошек приходят к нам, ветеринарным врачам, с жалобами на цистит. Но воспаление мочевого пузыря – лишь конечный результат цепочки изменений в нервной и эндокринной регуляции. Мы не можем помочь такому пациенту борясь только с симптомами цистита. Поэтому, желая расширить понимание этого состояния и убрать акцент с изменений в мочевом пузыре, один врач-исследователь ввел термин синдром Пандоры.
Течение болезни
Возможны следующие клинические проявления:
Острый, саморазрешающийся эпизод цистита – самое распространенное проявление болезни, по разным оценкам примерно 80-95% всех случаев идиопатического цистита кошек.
Частые повторяющиеся эпизоды цистита – 2-15% всех случаев FIC.
Хроническая форма (не проходящие симптомы) 2-15% всех случаев FIC.
Обструктивный идиопатический цистит (обструкция уретры) – 15-25% случаев, подвержены в основном самцы.
Средняя продолжительность острого периода 1-7 дней. В большинстве случаев при необструктивном типе идиопатического цистита кошек симптомы могут уйти без лечения.
Диагноз
Идиопатический цистит – диагноз исключения. Такие симптомы как дизурия, поллакиурия, периурия, макрогематурия, странгурия, задержка мочи могут быть проявлениями как идиопатического цистита кошек, так и других патологий.
Дифференциальные диагнозы: уролитиаз, инфекция мочевыделительной системы, структурные аномалии нижних отделов МВС (стриктура уретры), новообразования органов МВС, поведенческая периурия.
Нет ни одного теста, который бы позволил однозначно говорить об идиопатическом цистите кошек. Необходимо исключить все другие болезни, которые могут иметь сходное клиническое проявление.
Помимо симптомов FLUTD при идиопатическом цистите кошек может быть отмечено снижение аппетита, снижение активности, рвота, диарея, плохое состояние шерсти, пугливость. В этом случае необходимо исключать состояния, ассоциированные с данными симптомами.
Общий анализ мочи. Основное выявляемое отклонение – гематурия. При микроскопии осадка мочи может быть также выявлено повышенное количество нейтрофилов и эпителиальных клеток. Кристаллурия также может быть, но при необструктивном течении болезни не имеет клинического значения. Этот анализ проводится всегда при обследовании кошек с урологическим синдромом.
Культуральное исследование мочи – проводится для исключения инфекции мочевыделительной системы. Отсутствие бактерий при микроскопии осадка мочи не исключает инфекцию МВС. Образец мочи для посева должен быть взят стерильным образом (в ходе цистоцентеза, только при противопоказаниях к этой процедуре проба мочи может быть взята другим образом). Нужно помнить, что вероятность выявления инфекции МВС как причины возникновения урологического синдрома кошек у молодых животных 2%, у животных старше 10 лет – 50%. Это исследование должно проводиться обязательно у кошек с рецидивирующим циститом и у животных старше 10 лет, а также у иммуносупрессивных пациентов.
Визуальная диагностика. Рентгенография позволяет выявить рентгеноконтрастные уролиты, в т.ч. в уретре и мочеточниках. УЗ-исследование позволяет оценить толщину и тонус стенок мочевого пузыря, выявить уролиты, новообразования, дополнительные структуры.
Контрастная рентгенография, уретроцистоскопия – проводятся очень редко, могут потребоваться в случае хронического течения цистита, с плохим ответом на лечение. Позволяют исключить анатомические изменения, опухоли, уролиты, которые не смогли быть выявлены в ходе УЗ-исследования и стандартной рентгенографии.
Биомаркеры. В данный момент ни один биомаркер не нашел широкого клинического применения в диагностике идиопатического цистита кошек. Снижение фактора трилистника - 2 и снижение секреции ГАГов используются экспериментально. Выявлены изменения в концентрации триптофана и его метаболитов у здоровых и больных кошек. Но требуется больше исследований для определения ценности этих тестов.
Идиопатический цистит кошек имеет тенденцию к повторению симптомов через некоторое время. Тем не менее, каждый раз при возникновении симптомов урологического синдрома кошек через продолжительный период времени необходимо заново проводить базовое обследование, т.к. не исключено возникновение других проблем. Независимо от склонности к развитию симптомов идиопатического цистита у кошки, не исключено, например, формирование уролитов.
Медикаментозная терапия
В связи с тем, что симптомы идиопатического цистита могут проходить спонтанно без терапии и внезапно возникать снова с разными временными интервалами, сложно оценить какая терапия является более эффективной. Специфической терапии на данный момент нет.
Цель лечения – смягчить протекание острого периода и увеличить интервалы между рецидивами. А также, в случае обструктивного цистита, не дать погибнуть пациенту из-за задержки мочи. В 85% случаев симптомы необструктивного идиопатического цистита пройдут сами в течение нескольких дней.
В острый период для облегчения состояния кошки могут применяться анальгетики коротким курсом и спазмолитики.
Опиоидные анальгетики (если доступны)
Буторфанол 0,1-0,2 мг/кг п/к или внутрь каждые 8-12 часов
Бупренорфин 0,01-0,02 мг/кг на слизистую ротовой полости каждые 6-12 часов
НПВС
Мелоксикам 0,05-0,1 мг/кг внутрь 1 раз в 24-48 часов 3-5 дней
Кетопрофен 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки 3-5 дней
Не применять при дегидратации, нарушении функции почек, болезнях органов желудочно-кишечного тракта, одновременно с глюкокортикостероидами.
Габапентин – также может применяться для анальгезии как в острый период, так и при хроническом течении идиопатического цистита. Может вызывать выраженную седацию, особенно в комбинации с антидепрессантами. Начальная доза для кошек 3 мг/кг 1 р/день. При необходимости, доза препарата может быть постепенно увеличена до 5-10 мг/кг 2 р/день. (Избегать раствора для приема внутрь с содержанием ксилитола, в России данная форма недоступна).
Некоторые клиницисты комбинируют анальгетики с ацепромазином. Этот препарат не рекомендован для широкого применения при идиопатическом цистите кошек. Ацепромазин не имеет обезболивающего действия, но как транквилизатор может снизить активность центральной нервной системы. Не следует применять у пациентов, с дегидратацией, кардиопатологиями, гипотензией, одновременно с другими препаратами, оказывающими гипотензивное действие.
Альфа-адреноблокаторы – препараты этой группы расслабляют гладкую мускулатуру внутреннего сфинктера мочевого пузыря, проксимальной части уретры. Могут применяться при дизурии и после устранения обструкции уретры.
Теразозин (сетегис, корнам) – 0,2-0,25 мг/кошку внутрь 1-2 р/день, может применяться длительно.
Празозин или феноксибензамин 0,25-0,5 мг/кошку внутрь 1-2 р/день.
Антидепрессанты – применяются тогда, когда другие варианты терапии мало эффективны. Назначаются на длительный период времени. Краткосрочный прием в исследованиях не привел ни к снижению выраженности симптомов, ни к укорочению острого периода болезни. Можно назначить только один антидепрессант в один период времени. Применение антидепрессантов не отменяет необходимость в изменении условий содержания кошки.
Амитриптилин обладает несколькими эффектами, в т.ч. антихолинергическим, антигистаминным, анальгетическим и противовоспалительным. Необходимо применять в минимальной эффективной дозе. Доза препарата постепенно повышается с 2,5 до 12,5 мг/кошку внутрь 1 р/день. При длительном может проявиться гепатотоксический эффект. Необходимо оценить биохимические показатели крови до назначения препарата и мониторировать не реже, чем каждые 3 месяца терапии.
Клопирамин 0,5 мг/кг в день внутрь
Флуоксетин 0,5-1,0 мг/кг 1 р/день внутрь
Передозировка может привести к серотониновому синдрому.
Маропитант (Серения) – антагонист тахикининовых рецепторов, подавляет связывание нейротрансмиттера субстанции Р. Лицензирован только как противорвотное средство. Но потенциально может быть использован для купирования боли, как противовоспалительное, при циститах, мастоцитозе, аллергиях, ринитах. Применяется в дозе 1 мг/кг 1 р/день 5 дней. Если требуется длительный прием, то препарат назначается в режиме 5 дней приема, затем 2 дня перерыв либо 3 раза в неделю (например, понедельник, среда, пятница), а также 1 раз в 48-72 часа. Непрерывный прием препарата 1 раз в 24 часа в течение длительного периода может привести к тремору. Маропитант может применяться одновременно с большинством других препаратов.
Терапия глюкокортикостероидами, пероральными препаратами с глюкозаминогликаном не показала эффективности в исследованиях.
Долгосрочная терапия
Долгосрочная терапия заключается во всесторонней модификации условий содержания кошки.
Необходимо устранить провоцирующие стресс факторы для увеличения временных интервалов между эпизодами обострения цистита. В некоторых исследованиях до 80% кошек с рецидивирующим идиопатическим циститом стали болеть менее тяжело и реже только за счет улучшения условий содержания.
Очень важно добиться взаимопонимания с владельцем кошки. Прежде всего, необходимо, чтобы человек не почувствовал себя плохим хозяином или не решил, что так думает о нем врач. Во-вторых, следует разъяснить, что причиной идиопатического цистита кошки являются особенности работы ее организма. Врач не может это изменить каким-либо одним лекарством. Это та болезнь, которая может часто рецидивировать и с которой необходимо научиться жить. Кошки с идиопатическим циститом часто мочатся в неположенном месте. Это вызывает раздражение владельцев. В этом случае я стараюсь переключить их внимание. Сделать акцент на той боли, которую кошка испытывает в острый период болезни, и которая заставляет ее сигнализировать владельцу о проблеме немногими доступными для нее способами. Также во время болезни мочевой пузырь чрезмерно раздражен и может быть неконтролируемое мочеиспускание в любом месте.
